[붙임1] 서포터즈 신청서 및 개인정보 동의서

2024년 제4기 자활서포터즈 – 자활체험단 신청서
성 명			생년월일
직업(학교)
연락처	휴대전화		이메일
주 소 (직장 및 학교)	- 학교 및 직장이 울산인 경우 기관명이나 직장 주소 기입
SNS 주소
콘텐츠 편집 및 활용 가능 능력 주 활동 부문 (체크)	( )사진 편집 가능 여부		가능( ) / 불가능( )		활용도 ( 상 , 중, 하 )
	( )동영상 편집 가능 여부		가능( ) / 불가능( )		활용도 ( 상 , 중, 하 )
활동경력 및 사항 (서포터즈, 기자단 위주로 작성)	활동기관명		활동기간		활 동 세 부 내 역
자기소개서
지원동기	* 자유서식으로 간략하게 작성해주세요.
활동 사항	* 활동 경력은 SNS 홍보 서포터즈와 유사한 활동 경력, 또는 서포터즈 활동에 도움이 될 수 있는 활동 경력을 작성해주세요. 예) SNS 서포터즈, 사진, 영상촬영 및 편집 능력 등
위의 내용은 모두 사실만을 작성하였으며, ‘제4기 자활서포터즈-자활체험단’에 지원합니다. 2024년 월 일 신청인 : (서명)

개인정보 수집 및 이용 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 V 표를 합니다.

□ 개인정보의 수집·이용

① 수집･이용 목적

- 자활체험단 선발 및 결과 전달

② 수집･이용 항목 : 소속, 성명, 연락처, 이메일

③ 보유기간: 공문서 보존기간 보유 및 이용(3년)

④ 개인정보 제공 및 활용에 동의하지 않을 권리가 있으나 동의를 거부할 경우 체험단에

지원할 수 없음

정보 수집 ･ 이용에 동의 합니까?   [   ] 동의 합니다   [  ] 동의하지 않습니다

※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 제24조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

동의일

년     월     일

동의인(본인)

[서명]

울산광역자활센터장